Гипноз в лечении анорексии

Сегодня много говорят, что худеть модно, тонкое тело красиво. Куда важнее знать и помнить, что анорексия опасна для жизни!

При анорексии у меня всегда много вопросов к родителям подростка. Особенно, когда родители не только сами идут на поводу у ребёнка с дефицитом массы тела, но и требуют от остальных взрослых угождать подростку, поддерживая и усиливая анорексию, оправдывая это модной тенденцией. 

Любая модная тенденция должна оцениваться родителями, в первую очередь, с позиции пользы и безопасности для здоровья вашего ребёнка. 

Уважаемые родители, знаете ли вы:

  • признаки анорексии
  • где пора начинать бить тревогу,
  • где начинается граница нездоровой массы тела,
  • кто несёт ответственность за вашего ребёнка  

Где пролегает опасная черта?

Оценка наличия дефицита веса и определения степени анорексии проводится в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) на основании определения нескольких показателей:

Индекс массы тела (ИМТ или индекс Кетля) рассчитывается по формуле: ИМТ = Вес (кг) / Рост (м2) (смотри таблицу 1). Например: масса тела человека = 80 кг, рост - 1,8 м. ИМТ = 80 кг / (1,8 ´ 1,8) м2 = 80 кг / 3,24 м2 = 24,69 кг/ м2. Индекс массы тела в пределах 18,5-24,9 означает, что у человека нормальный вес.  

Важно знать:

  • если ваш коэффициент ниже 18,5 - это показатель дефицита массы тела.
  • если ваш вес ниже 40 кг. - это опасно для здоровья и жизни и может быть поводом для госпитализации.

С конца 1970-х годов появился интерес к гипнотерапии пищевых нарушений, поскольку стало очевидно, что гипноз может разнообразить терапевтические процедуры. Можно использовать гипноз в качестве дополнения к известной и эмпирически подтвержденной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при лечении нарушений пищевого поведения (Fair burn, 1985) и ожирения (Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993). Поскольку межличностные проблемы часто вносят свой вклад в беспорядочную еду, гипнотерапия, которую мы представляем, включает в многогранное КПТ-лечение межличностные вмешательства.

Наше обсуждение сосредоточено на терапии булимии и ожирения (в результате излишнего потребления пищи) по следующим причинам:

  • булимия и ожирение встречаются намного чаще, чем анорексия;
  • эффективность лечения хорошо задокументирована для женщин с булимией и ожирением, но не получила точной оценки для женщин с анорексией;
  • к гипнотическим внушениям более открыты женщины с булимией, чем женщины с анорексией или нормативные образцы студенток колледжа (Covino, Jimerson, Wolfe, Franko, & Frankel, 1994; Griffiths & Channon-Little, 1993; Pettinati, Hrne, & Staats, 1985;

Pettinati, Kogan, MargoUs, Shrier, &. Wade, 1989). Гросс (Gross, 1983) обнаружил, что только 10% из 500 пациентов с анорексией поддавались гипнотерапии; остальные выражали лежащий в основе страх потери контроля над своей способностью терять вес.

Нервная анорексия (НА) менее распространена, чем булимия и ожирение, в процентом отношении она встречается в диапазоне от 0,5% до 1% среди населения (L. W. Craighead, 2002). Нервную анорексию диагностируют в случае, если присутствует отказ поддерживать массу тела на уровне минимального нормального веса или выше в зависимости от возраста и роста (например, масса тела меньше, чем 85% от нормальной) наряду с сильным опасением прибавить в весе или располнеть. Страх полноты сопровождается беспокойством относительно того, как воспринимается вес тела или его форма. Проблемы формы тела могут стать настолько главенствующими, что женщины с анорексией упрямо отрицают серьезность своего низкого веса и настоятельно сопротивляются давлению семьи и других людей к тому, чтобы его набрать.

Некоторые исследователи оценивают смертность для нервной анорексии(НА) в 10% — это один из самых высоких показателей смертности для всех психиатрических состояний — с 5%-м увеличением за каждое последующее десятилетие (P. F. Sullivan, 1995). Аменорея (то есть отсутствие по крайней мере трех последовательных менструальных циклов) также должна присутствовать, чтобы подтвердить диагноз, который может быть выставлен или по типу отказа от еды, или по типу переедание-рвота.

Намного меньше исследований проводилось на предмет эффективности терапевтических методов в лечении нервной анорексии, чем булимии, — из-за хронического течения расстройства, из-за сопротивления пациентов лечению, связанного с их нежеланием принять более нормальные пищевые паттерны и, в некоторых случаях, из-за потребности в стационарном или больничном лечении, необходимом для восстановления здорового уровня веса пациентов (Gross, 1983). Тем не менее, внутренние механизмы анорексии в значительной степени подобны тем, которые функционируют при булимии, и «поэтому разумно ожидать, что КПТ, адаптированная соответствующим образом, была бы полезным методом лечения и при анорексии» (Wilson & Fairburn, 2002, p. 576). И обратно - методы, показавшие свою эффективность при анорексии, вероятно, принесут пользу людям с булимией.

Лечение анорексии может быть длительным и обычно проводится в течение 12 месяцев, с рекомендованным последующим наблюдением от 6-ти до 12-ти месяцев (Wilson & Fairburn, 2002). Многогранный подход к лечению часто адаптирует и сочетает в себе элементы межличностной терапии, подходов, ориентированных на понимание, и семейной терапии с когнитивно-поведенческой терапией.

Красильнек и Холл (Crasilneck & Hall, 1975) были среди первых, кто сообщил об успешном применении гипнотических методов для лечения пациентов с анорексией. Они отметили заметные улучшения больше чем в половине из 70 случаев анорексии, с которыми они работали с помощью внушений на получение удовольствия от еды и на усиление чувства голода. Крогер и другие (Kroger and Fezler, 1976, Kroger, 1977, H. Spiegel and Spiegel, 1978) сообщают, что гипноз может использоваться как дополнение к программам изменения поведения для усиления мотивации на лечение.

С начала 1980-х годов отчеты о клинических случаях разрекламировали возможность гипноза усиливать самоконтроль пациентов и укреплять когнитивное реструктурирование. И хотя строго контролируемых исследований недостаточно, на основании различных клинических исследований и отчетов многие полагают, что гипноз может быть полезным при лечении и булимии, и анорексии (М. Вага basz, 2000; Griffiths, 1989; Gross, 1983; Hornyak, 1996; Lynn, Rhue, Kvaal, & Mare, 1993; Nash & Baker, 1993; Torem, 1992; Vanderlinden & Vandereycken, 1988; Yapko, 1986; D.Young, 1995).

Например, Нэш и Бейкер (1993) описали полимодальное лечение нервной анорексии, которое оказалось успешным в лечении 76% из 36 женщин на протяжении 12-ти месяцев. В протоколе лечения объединялись гипнотерапия, индивидуальная и групповая психотерапия и лечение психотропными препаратами.

Гипноз использовался для следующих целей:

  • уменьшить напряжение,
  • повысить мастерство,
  • усилить независимость,
  • способствовать ощущению самоконтроля 
  • поддерживать реалистичное осознание тела.

Авторы сообщили, что только 53% группы, состоявшей из 31 женщины, которых лечили теми же методами, но без использования гипноза, достигли такого же уровня ремиссии симптома и стабилизации веса.

Такер (Thakur, 1980) сообщает, что существенное улучшение у 10 из 18 людей с анорексией имеет отношение к гипнотерапии, при последующем наблюдении после 6 месяцев и до пяти лет. Самое детальное описание гипнотических методов представил Гросс (1983), ссылаясь на пример 50 пациентов с анорексией. Гросс использовал гипноз, чтобы исправить

  • искаженный образ тела,
  • усилить осознание внутренних стимулов,
  • выстроить самооценку
  • вызвать чувство контроля над процессом еды.

Гросс утверждал, что гипноз подходит для терапии только в случае неавторитарного подхода — при избегании прямых внушений на увеличение веса. Как мы упоминали, в ранних клинических исследованиях применялись разнообразные поведенческие и когнитивно-поведенческие методы. Вандерлинден и Вандерикен (Vanderlinden и Vandereycken, 1988) совсем недавно систематически интегрировали гипноз в многоплановое лечение булимии, включающее элементы как когнитивно-поведенческой, так и межличностной психотерапии. Например, пациентов просили вообразить, что они сидят за столом во время еды и получают удовольствие от пищи. Затем давались внушения, чтобы они ели медленно, наслаждаясь вкусом пищи, и после этого расслаблялись. 

Nash& Baker, 1993). Как правило, мы откладываем гипноз до тех пор, пока не будет установлен позитивный терапевтический альянс и гипноз не будет рассматриваться как подходящее средство для достижения терапевтических целей и задач.

Мы стремимся передать идею, что гипноз может усилить контроль над едой, так же как способность быть терпимым, принимать и бороться с неприятными чувствами. Если пациенты передумали относительно перспективы обучения самогипнозу, особенно после того, как мы приложили все усилия, чтобы разуверить их в обычно неправильных представлениях о гипнозе, мы не упорствуем в по пытках применять гипноз. Вместо этого мы отмечаем, что существует множество техник, которые, строго говоря, не являются гипнозом, однако могут использовать мыслеобразы и внушения, что бы добиться контроля над едой. В действительности все гипнотические техники, которые мы рекомендуем, могут осуществляться без их определения в качестве гипнотических. Если гипноз применяется на пациентах с пограничными чертами или значительны ми диссоциативными тенденциями, процедуры следует изменить так, чтобы во время процесса постоянно подчеркивать чувства защищенности, безопасности пациента и ощущение покоя.

Помимо определения того, уместен ли гипноз, оценивание пациентов с нарушениями пищевого поведения влечет за собой сбор следующей информации:

  • (а) текущий психический статус и диагноз пациента;
  • (Ь) мотивация для лечения;
  • (с) личный, межличностный и семейный контексты, в которые вплетено и которыми поддерживается нарушение пищевого поведения;
  • (d) вехи, связанные с развитием, и главные события жизни;
  • (е) проблемы, связанные с самооценкой, депрессией, тревогой и личностными расстройствами, так же как и другие потенциально коморбидные состояния (Wonderlich & Mitchell, 1997);
  • (f) искажение образа тела и страх полноты, история сидения на диете и паттерны переедания-чистки;
  • (g) использование чрезмерных физических нагрузок, мочегонных средств и сиропа ипекакуаны (опасный яд, применяемый для вызывания рвоты), диетических пилюль и злоупотребление слабительным;
  • (h) возможность суицида
  • (i)выявление физического и сексуального насилия.

Выбор определенной тактики — в том числе определение, в какой степени межличностные темы и вмешательства будут включены в терапию — зависит от поведенческого или функционального анализа (то есть предшествующих, сопровождающих, последующих) пищевых нарушений. Чтобы выявить характер и свойства межличностного функционирования пациента, врач должен тщательно исследовать всю социальную сеть пациента и структуру его социальной поддержки. Поскольку социотрофия - потребность в одобрении других и в угождении другим — связана с симптомами нарушения пищевого поведения (М. А. Friedman &Wishman, 1998), ее следует расценивать как перфекционизм, являющийся долгосрочным прогностическим фактором дисфункционального пищевого поведения (Joiner, Heatherton, Rudd, & Schmidt, 1997). Мы настоятельно рекомендуем формализовывать производимую оценку, пользуясь высоко валидными инструментами, такими как «Тест пищевых установок» (Garner & Garfinkel, 1979), «Опросник нарушений пищевого поведения»-2 (Garner, 1991), «Экспертиза нарушений пищевого поведения» (Cooper & Fairburn, 1987) и «Опросник депрессии» Бека (см. Beck, Steer, & Garbin, 1988).

Непрерывное сидение на диете может привести к сочетанию серьезных и потенциально опасных для жизни осложнений, включая

  • эндокринные нарушения (например, аменорея),
  • сердечно-сосудистые осложнения (например, гипертония, брадикардия и аритмия) и
  • желудочно-кишечные,
  • гематологические и
  • иммунологические расстройства (см. Garske, 1991;Sheinin, 1988).

Вот почему следует провести полную оценку состояния здоровья, включающую при необходимости медицинскую консультацию. Как правило, если вес опускается до уровня на 20—30% ниже идеальной массы тела, рекомендуют госпитализацию, поскольку когнитивные нарушения при серьезном голодании препятствуют пациентам получать пользу от амбулаторного лечения (Andersen, 1995). В последнее время стало более популярным рекомендовать дневной стационар или частичную госпитализацию. Андерсен (1995) в своем обзоре 25 контролируемых испытаний указал, что стационарное или дневное лечение в больнице необходимо только в небольшом количестве случаев. Однако стационарное лечение является обязательным для людей, находящихся в опасности по своему физическому состоянию, так же как для пациентов, которые слабо реагируют на амбулаторное лечение или имеют серьезные психологические проблемы.

С. Линн, И. Кирш